1. Inleiding
Zorgu biedt integrale, veilige en persoonsgerichte Wlz-zorg aan in de thuissituatie voor cliënten met een modulair pakket thuis (mpt) of een volledig pakket thuis (vpt). In dit document beschrijven wij hoe wij deze zorg organiseren, met aandacht voor de kwaliteit van leven van de cliënt en het welzijn van onze medewerkers. We gaan in op de reikwijdte en grenzen van onze zorg, de deskundigheid van medewerkers, samenwerking in het netwerk en het evalueren van zorg. Dit beleid is gebaseerd op de actuele Wet langdurige zorg (Wlz) en relevante regelgeving en wordt periodiek getoetst en geactualiseerd bij wijzigingen hierin.
2. Doelgroep
Deze beleidslijn is van toepassing op alle cliënten van Zorgu die Wlz-zorg thuis ontvangen, en op de medewerkers die betrokken zijn bij de uitvoering hiervan, inclusief cliëntvertegenwoordigers of wettelijk vertegenwoordigers.
3. Reikwijdte en grenzen van Wlz-zorg thuis
Zorgu levert Wlz-zorg thuis als:
- De zorg in een thuissituatie verantwoord en veilig is te organiseren, vastgesteld middels een gedegen risicoanalyse en intakegesprek, waarbij de specifieke thuissituatie en zorgbehoefte in kaart worden gebracht;
- Er voldoende samenwerking is met andere betrokken zorgverleners en naasten, waarbij afspraken over communicatie en taakverdeling duidelijk zijn vastgelegd. Indien deze samenwerking niet tot stand komt of ernstig tekortschiet, zal dit besproken worden en mogelijk leiden tot heroverweging van de zorgverlening;
- Er een duidelijk aanspreekpunt is voor de regie van de zorg.
Zorgu biedt geen Wlz-zorg thuis wanneer:
- De benodigde zorg de mogelijkheden van het team overstijgt (bijv. bij intensieve gedragsproblematiek zonder 24-uurs toezicht) en er geen passende oplossingen, zoals inzet van gespecialiseerde derden of extra toezicht, gevonden kunnen worden;
- De veiligheid van de cliënt of medewerker niet geborgd kan worden;
- Er geen medewerking is van naasten of netwerk om de zorg in samenhang te organiseren;
- Er geen reële alternatieven zijn te vinden voor de zorg thuis, en het een onverantwoord risico voor de cliënt of medewerker inhoudt om de zorg voort te zetten in de thuissituatie. In dergelijke gevallen wordt een zorgvuldige overdracht naar een andere zorgsetting bewerkstelligd in samenspraak met cliënt en naasten.
4. Organisatie van integrale zorg
- Iedere cliënt heeft een vaste zorgcoördinator (zorgverantwoordelijke), veelal een wijkverpleegkundige, die het primaire aanspreekpunt is en de regie over de integrale zorg voert;
- De wijkverpleegkundige stelt het zorgplan op in afstemming met cliënt, naasten en andere professionals;
- Evaluatie van het zorgplan vindt minimaal twee keer per jaar plaats of bij veranderingen in de zorgbehoefte;
- Alle betrokken professionals worden actief betrokken bij overlegmomenten, zoals MDO’s en evaluaties, en hun input wordt gedocumenteerd.
- Waar passend, wordt de inzet van digitale hulpmiddelen en e-health overwogen, waarbij de privacy en veiligheid van de cliënt te allen tijde zijn geborgd.
5. Deskundigheid van medewerkers
Voor het leveren van Wlz-zorg thuis gelden de volgende eisen:
- Medewerkers zijn deskundig in het omgaan met complexe zorgvragen (o.a. dementie, gedragsproblematiek, palliatieve zorg), en waar nodig, gespecialiseerde verpleegkundige handelingen.
- Scholing en deskundigheidsbevordering zijn onderdeel van het jaarlijkse opleidingsplan, waarbij specifieke aandacht uitgaat naar de ontwikkeling van competenties die nodig zijn voor de Wlz-doelgroep van Zorgu;
- Nieuwe medewerkers worden ingewerkt op Wlz-specifieke onderdelen;
- Er is een mentor- of coachingsysteem voor nieuwe medewerkers om hen te begeleiden bij de complexiteit van Wlz-zorg thuis.
- Casuïstiek wordt regelmatig besproken in teamoverleggen en intervisies.
6. Samenwerking in het netwerk
- Zorgu werkt actief samen met huisartsen, behandelaars, andere zorgaanbieders en mantelzorgers;
- Samenwerkingsafspraken worden vastgelegd in het dossier om helderheid en eenduidigheid te garanderen en de continuïteit van zorg te borgen;
- Bij complexe zorg wordt minimaal eens per kwartaal multidisciplinair overleg gevoerd (zie format) met vaste communicatielijnen en heldere verslaglegging.
7. Evaluatie van zorg
- Evaluatie van het zorgplan gebeurt minimaal elke zes maanden door de zorgverantwoordelijke;
- De evaluatie wordt besproken met de cliënt, naasten en relevante betrokkenen, waarbij de cliënt en diens naasten actief worden uitgenodigd hun ervaringen en wensen kenbaar te maken;
- Uitkomsten van de evaluatie worden vastgelegd in het dossier en kunnen aanleiding geven tot bijstelling van het zorgplan, met als doel het realiseren van de gestelde, indien mogelijk meetbare, doelen in het zorgplan.
8. Kwaliteitsborging
- Periodiek interne audits op dossiers en uitvoering van zorg, aanvullend op eventuele externe audits en controles;
- Bespreking van risico’s en verbeterpunten in teamoverleggen en de daaruit voortvloeiende acties worden gemonitord als onderdeel van een continue verbetercyclus;
- Klachten van cliënten en naasten worden zorgvuldig afgehandeld conform de klachtenprocedure en de uitkomsten worden gebruikt voor verbetering.
- Incidenten worden gemeld conform de MIC-procedure en geanalyseerd om herhaling te voorkomen.
- Cliënttevredenheid wordt structureel gemeten.